歯に関するご質問にお答えするオンライン問診表です。
こちらにご記入いただくと、初めてのご来院でもすぐ診察に入ることが出来ます。
あなたの健康状態や診療希望、お問い合わせなどご自由にお書きの上、送信してください。
なお、個人情報は秘密厳守といたします。（※印は必須事項です）

氏名（※）
ふりがな
性別（※）	男　／　 女
生年月日（※）	年月日
住所（※）
E-mail（※）	入力の間違いがないかご確認お願いします
TEL（※）

下記の質問の分かるところだけで構いませんのでお答えください。
お気軽にご相談ください。



◆どうなさいましたか？（複数回答可）

歯が痛い（しみる・咬むと痛い）
歯ぐきが痛い
歯ぐきがはれている
歯ぐきから血やうみが出る
口臭がある
歯がぐらぐら動く
痛くないがムシ歯があるようだ
つめもの、かぶせた物がとれた
入れ歯がこわれた
歯のないところに入れてほしい(インプラントで)
歯のないところに入れてほしい(入れ歯で)
歯をきれいにしてほしい（歯石・ヤニ）
歯ならびを直したい（矯正）
審美歯科治療をしてほしい
お口の健康診断をしてほしい
予防処置をしてほしい


◆歯の健康状態について

歯ブラシを使ったり、リンゴを食べたときに血がでる
朝起きたときに口がねばるような不快感がある
ときどき歯ぐきがはれることがある
口臭が気になる
口臭が臭いと言われたことがある
かたいものがしっかりと咬めない
歯と歯の間に食べ物がはさまることがある
歯ならびが悪くなったと思う
今までに歯石をとってもらったことがある
今までに歯周病だと言われたことがある
歯ぎしりの癖がある
鼻がつまって口で呼吸することがしばしばある
いびきをかく
爪、パイプ等をかんだり、くわえたりする癖がある
口内炎にたびたびかかったことがある
あなたの両親や兄弟で若くして入れ歯になった方がある
　（父 ・母 ・姉 ・妹 ・兄 ・弟）
新鮮な果物、野菜、牛乳を十分にとっていない
硬い物（ピーナッツ、塩豆、堅焼煎餅、するめ等）を好まない
甘い物が好き
　一日に何回食べたり飲んだりしますか（食事、間食、ジュースを合わせて）（回位）
歯を磨きますか
　［いつ］朝・ 昼・ 夜・ 就寝前
　［時間］分位（合計）
　［使っている歯磨き粉は］使っている/使っていない
　（使っている場合商品名：）



◆当院にこられるのは

はじめて
前に来たことがある　　 年 ヶ月位前



◆内科的病気は

ない
ある
前にあった

※（ある／前にあったと回答の方にお聞きします。）

心臓	肝臓	腎臓	胃腸（特に潰瘍）
貧血症	高血圧	低血圧	糖尿病
リウマチ

その他



◆特別な体質

ない
ある

※（あると回答の方にお聞きします。）

薬品アレルギー	ぜんそく
アレルギー性鼻炎	アトピー性皮膚炎

その他



◆現在たばこは吸っていますか

はい　　1日 本位
いいえ



◆治療した時に異常は

ない
ある

※（あると回答の方にお聞きします。）

気を失った	血が止まりにくかった
麻酔注射がききにくかった	貧血をおこした

その他



◆今のあなたの体調は

別になんともない
妊娠の可能性がある、あるいは妊娠中 週
悪寒や熱があるようだ



◆治療に際してご希望がございましたら、チェックをお願いいたします。（複数回答可）

出来るだけ痛くない治療をして欲しい
痛いところだけ治して欲しい
良く説明して欲しい
全体の治療を教えて欲しい
予防法を教えて欲しい
保険で治療して欲しい
短期間で治療して欲しい
歯をできるだけ抜かないで欲しい
歯をできるだけ削らないで欲しい
一生自分の歯で食べたい
必要があれば私費も考えたい
毎回麻酔をして治療してほしい



◆あなたの歯の治療をもっと楽にするために、当院ができることはありますか？





◆診療の希望はありますか

治療希望
今回はメールの相談のみ



◆希望の診療日はありますか

月日 時ごろ